שאלון רפואי למטופל חדש

שם משפחה שם פרטי מס' ת.ז. דוא"ל תאריך לידה הופניתי על ידי טלפון סלולרי טלפון בבית טלפון בעבודה פקס כתובת מגורים עיר עיסוק מקום עבודה

אנא סמן באם הנך סובל או סבלת בעבר מ:

לא ידוע על מחלת לב/איושה/רשרוש בלבקיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב לא ידוע על זיהומים חוזרים במערכת הנשימהקיימים זיהומים חוזרים במערכת הנשימה לא ידוע על אסטמה/קוצר נשימהקיימת אסטמה/קוצר נשימה לא ידוע על לחץ דם גבוהקיים לחץ דם גבוה לא ידוע על לחץ דם נמוךקיים לחץ דם נמוך לא ידוע על הפרעות בקרישת דםקיימות הפרעות בקרישת דם לא ידוע על קדחת השיגרוןקיימת קדחת השיגרון לא ידוע על מחלת הנפילהקיימת מחלת הנפילה

לא היו אשפוזיםהיו אשפוזים

לא ידוע על בעיות פסיכיאטריותקיימות בעיות פסיכיאטריות לא ידוע על מחלת כליותקיימת מחלת כליות לא ידוע על מחלת כבד/צהבתקיימת מחלת כבד/צהבת לא ידוע על הפרעות בבלוטת התריסקיימות הפרעות בבלוטת התריס לא ידוע על דלקת פרקיםקיימת דלקת פרקים לא ידוע על זיהומי פה עקשנייםקיימים זיהומי פה עקשניים

לא ידוע על רגישות/אלרגיה לתרופותקיימת רגישות/אלרגיה לתרופות

לא היו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיותהיו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיות לא ידוע על איבוד משקל בלתי רצוניקיים איבוד משקל בלתי רצוני

לא לוקח תרופות לאוסטאופורוזיסלנשים – לוקחת תרופות לאוסטאופורוזיס

לא בהריוןלנשים – הריון שבוע

אין תרופות בשימוש קבועישנן תרופות בשימוש קבוע

אין בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרתישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת

לא ידוע על מחלת מיןקיימת מחלת מין לא מעשן/תמעשן/ת

נודה להתייחסותך, במספר מילים, לסיבות אשר הביאו אותך לטיפול במרפאתנו:

לא ידוע על רגישות לחום/קור/מתוק בשינייםקיימת רגישות לחום/קור/מתוק בשיניים. אין ריח רע מהפהיש ריח רע מהפה. לא ידוע על דימומים בצחצוחקיימים דימומים בצחצוח. לא מעוניין בטיפול בגז צחוקמעוניין בבדיקת האפשרות לטיפול ב גז צחוק להקטנת חרדה. לא מעוניין בהלבנת שינייםמעוניין בהלבנת שיניים. חוסר שיניים בפה לא מפריע לי אסתטיתחוסר שיניים בפה מפריע לי אסתטית. הכתרים הקיימים לא מפריעים לי בתפקודהכתרים הקיימים מפריעים לי בתפקוד (דימום, ריח רע, חוסר לניקוי). הכתרים הקיימים לא מפריעים לי אסתטיתהכתרים הקיימים מפריעים לי אסתטית. הסתימות הקיימות בצבע כהה לא מפריעות לי אסתטיתהסתימות הקיימות בצבע כהה מפריעות לי אסתטית, מעוניין/ת לבדוק אפשרות החלפתן לשחזורים בצבע השן. צורה/צבע/גודל השיניים לא מפריע ליצורה/צבע/גודל השיניים מפריע לי מבק/ש לבדוק האם ניתן לשנות את צורתן, גודלן וצבען של השיניים ללא כתרים, אלא על ידי ציפויי חרסינה. הנני מאשר שמוש בתמונות ובסרטונים לצרכים לימודיים או שיווקיים לאחר הסתרת פרטים מזהים בפנים. הנני מאשר/ת קבלת מידע באמצעות דואר אלקטרוני.

חתימה: